2025年度省級醫(yī)保飛檢正在進行的同時，8月份，國家醫(yī)保局還將啟動第二階段專項核查。
01
7月起追溯碼制度全面實施
國家醫(yī)保局部署專項核查
7月6日，國家醫(yī)保局公布8起藥品領域欺詐騙保和違法違規(guī)典型案例。
今年以來，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局八部門在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)�；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治，以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，在全國部署應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動。
據(jù)國家醫(yī)保局相關負責人此前介紹，之后，國家醫(yī)保局還計劃在2025年8月部署第二階段專項核查工作，并針對誘導協(xié)助參保人年底“沖頂消費”等違法違規(guī)行為，在10-12月開展第三階段集中攻堅行動。
國家醫(yī)保局強調，將持續(xù)加強運用藥品追溯碼開展監(jiān)管力度，聯(lián)合有關部門對倒賣“回流藥”開展全鏈條、各環(huán)節(jié)的嚴厲打擊。
國家醫(yī)保局透露，截至目前，已累計歸集藥品追溯碼398.85億條�，F(xiàn)階段，每天約有500萬人次消費者通過藥品追溯碼查驗藥品真?zhèn)尾⒅鲃泳S權。
2025年7月1日起，全國范圍內(nèi)的藥品“掃碼結算”制度全面實施，銷售環(huán)節(jié)必須按要求掃碼，才能進行醫(yī)�；鸾Y算；到2026年1月1日，要實現(xiàn)所有藥品追溯碼的全量采集與上傳，徹底實現(xiàn)“依碼結算，無碼不付”。
中國醫(yī)療保險發(fā)文指出，隨著藥品追溯碼在醫(yī)保結算體系中的全面應用，醫(yī)保基金監(jiān)管手段正在從“事后追查”進一步轉向全環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)貫通的“事前預防、事中監(jiān)控、事后精準處置”。
02
中紀委全國范圍內(nèi)開展
醫(yī)保基金管理突出問題專項整治
2024年12月22日，國家監(jiān)察委員會關于整治群眾身邊不正之風和腐敗問題工作情況的報告提到，2025年部署開展鄉(xiāng)村振興資金使用監(jiān)管、醫(yī)�；鸸芾�、養(yǎng)老服務突出問題專項整治。
地方醫(yī)保局的通知驗證了這一專項整治正在開展中——5月22日，內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)保局發(fā)布公告稱，今年，中紀委在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)�；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治，國家醫(yī)保局將對我區(qū)部分盟市的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店開展飛檢，自治區(qū)、盟市協(xié)同推進，實現(xiàn)兩定機構飛檢全覆蓋。5月15日至5月21日，赤峰市431家定點醫(yī)藥機構主動申請解除醫(yī)保協(xié)議。
而國家監(jiān)察委員會跟中央紀委合屬辦公，通俗的說是“一套人馬、兩塊牌子”。
無獨有偶，內(nèi)蒙古烏蘭察布醫(yī)保局也發(fā)布了類似通知，并在通知中提到，在國家醫(yī)保局的領導下，自治區(qū)、盟市、旗縣市區(qū)協(xié)同推進對醫(yī)藥機構的檢查工作，形成強大震懾作用，部分醫(yī)藥機構主動退出醫(yī)保協(xié)議。
據(jù)賽柏藍觀察，2025年4月份以來，內(nèi)蒙古多地退出醫(yī)保定點的醫(yī)藥機構顯著增多。
據(jù)賽柏藍不完全統(tǒng)計，2025年以來，內(nèi)蒙古赤峰市解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構1080家，其中主動解除醫(yī)保協(xié)議的定點藥店768家，占比超70%；內(nèi)蒙古烏蘭察木全市累計退出醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機構有319家，其中215家零售藥店為主動申請解除醫(yī)保協(xié)議，占比67%。
03
多省醫(yī)保飛檢進行中
湖南提出倒查兩年
6月30日，湖南醫(yī)保局發(fā)布《關于開展2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查的通告》，本次檢查時間為2025年7月-9月，具體檢查2023年1月1日-2025年6月30日期間的醫(yī)�；鹗褂们闆r。
檢查對象（包括但不限于）：（一）醫(yī)療保障基金存在赤字風險的統(tǒng)籌區(qū)；（二）住院率畸高或業(yè)務量異常增長的統(tǒng)籌區(qū)、定點醫(yī)藥機構；（三）藥品追溯碼采集應用進展滯后的統(tǒng)籌區(qū)和定點醫(yī)藥機構；（四）有重點問題線索指向的統(tǒng)籌區(qū)和定點醫(yī)藥機構。
湖南之外，據(jù)賽柏藍不完全統(tǒng)計，遼寧，河北、上海、黑龍江、浙江、安徽等省均組織安排了本省的省級醫(yī)保飛檢。
4月以來的省級醫(yī)保飛檢的檢查重點之一是定點醫(yī)藥機構的自查自糾情況。這源于今年1月國家醫(yī)保局發(fā)布的《關于開展2025年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)�；鹱圆樽约m工作的通知》。
這份通知要求，各級醫(yī)保部門根據(jù)本地化問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，對2023—2024年醫(yī)�；鹗褂们闆r開展自查自糾，2025年定點醫(yī)藥機構自查自糾工作持續(xù)到2025年3月底前。
這是國家醫(yī)保局繼2024年首次在全國范圍組織開展定點醫(yī)療機構自查自糾工作后，第二年開展這項工作，也是零售藥店首次被納入自查自糾范圍。
國家醫(yī)保局在這份通知中提出，從今年4月起對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛檢——不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不安排陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場。
醫(yī)保基金飛行檢查下一步的重點在哪？
2024年底召開的全國醫(yī)療保障工作會議強調，2025年的醫(yī)保工作重點之一即加強醫(yī)�；鸨O(jiān)管，切實維護醫(yī)�；鸢踩�。重點檢查基金赤字風險大和結算醫(yī)藥機構合規(guī)費用不及時、落實醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構建大數(shù)據(jù)模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應用，深入開展定點醫(yī)藥機構自查自糾。
此前，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍在醫(yī)�；鸨O(jiān)管藍皮書發(fā)布會上表示，下一步國家醫(yī)保局將進一步擴大飛行檢查的覆蓋范圍，重點增加欺詐騙保高風險機構的檢查數(shù)量，并明確“四個必查”原則，“我們基金如果出現(xiàn)了赤字必查，拖欠醫(yī)定點醫(yī)藥機構醫(yī)保結算資金的必查，藥品追溯碼掃碼工作進展緩慢的必查，當?shù)貦z查力度不到位的必查。”
截至2023年底，全國定點醫(yī)療機構52萬家，定點零售藥店48.5萬家。從省級醫(yī)保飛檢的主要內(nèi)容能夠看出，隨著追溯碼+大數(shù)據(jù)的聯(lián)動，醫(yī)保飛檢的針對性明顯增強。
5月28日，國家醫(yī)保局印發(fā)《進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構管理的通知》提出，針對定點醫(yī)療機構，嚴把準入、強化退出。醫(yī)保常態(tài)化監(jiān)管下，醫(yī)保定點資質也在密集洗牌。
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來源：賽柏藍器械